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基本調査の問診票の書き方

過去のご提出内容を参考に基本調査問診票(詳細版)の記載例を作成しております。
詳細版の記載例は、こちらからご覧ください。

参考となる行動パターン例

  • 避難所等で短時間の屋外行動をした
  • 家族が似たような行動をした
  • 出張等で県内各所を移動した

基本調査問診票記載例

基本調査問診票をご覧になりたい方は、詳細版問診票(見本)をご利用ください。

外国から福島県に移住されている方で、母国語等にて問診票記入を希望の場合は、こちら
"Foreign Language Questionnaire Form" is here.

問診票の「行動記録」を書くに当たり、当時のことを思い出す上で、「出来事カレンダー」も参考にしてください。

出来事カレンダー

■基本調査問診票の書き方について、ご質問などがございましたら、下記までお問い合せください。

福島県立医科大学 ふくしま国際医療科学センター
放射線医学県民健康管理センター
電話:024-549-5130 (土日祝日を除く 9:00〜17:00)

おかけ間違えのないようご注意ください

メール:kenkan@fmu.ac.jp