検査同意確認書と問診票の書き方

甲状腺検査のお知らせを確認し、受診するかどうかを決めたら「検査同意確認書」をご返送ください。
受診にあたっては「検査同意確認書」と「問診票」の提出が必要です。「検査同意確認書」と「問診票」は検査対象者の皆様にお送りしている「検査のお知らせ」に同封しております。

また、甲状腺検査を希望しない場合も、「同意しない」にチェックをし、ご返送をお願いします。
なお、検査同意確認書を提出した後でも「同意/不同意」の変更が可能です。詳細はコールセンターまでお問合せください。

以下の記入例を参考に、検査同意確認書へのご記入をお願いします。

検査同意確認書の記入例

学校で受診の場合
学校での検査の対象となる方は、甲状腺検査のお知らせの宛名の印字されているページ下部に検査予定日と検査場所となる学校名が印字されています。在籍する学校にお間違いがないか確認いただき、検査同意確認書をご返送ください。
学校での検査のお知らせが届いた方でも、一般会場や検査実施機関での受診が可能です。

一般会場で受診を希望する場合
一般会場での受診は予約制です。検査同意確認書の返送とあわせて、コールセンターまたは、WEBフォームからお申込みください。

検査実施機関で受診を希望する場合
検査実施機関での受診は完全予約制です。検査実施機関で受診を希望される場合は、検査同意確認書下部にある「希望する検査機関(県内または県外)欄」に忘れずにご記入ください。記入された方に日程調整のお電話をします。
メールでの予約調整を希望される場合は、検査同意確認書の送付とともに、WEBフォームからお申込みください。
受診日時、場所の変更やキャンセルについては、コールセンターにご連絡ください。

記入上の注意点

民法の改正により令和4年4月1日から成年年齢が18歳に引き下げられることを受け、署名欄の記入方法が変わります。
18、19歳の方は保護者の署名(自署)が不要になりました。

検査の対象の方が

18歳以上の場合
検査の対象の方のみ必要
16歳以上18歳未満の場合
検査の対象の方と保護者両方必要
16歳未満の場合
保護者の方のみ必要

中学卒業後(中学校課程を修了)の方も、検査の対象の方の署名が必要となります。
なお、年齢は検査同意確認書の記入日時点の年齢です。検査日時点ではありませんのでご注意ください。

署名欄の記入方法

問診票の記入例

甲状腺検査の受診を希望する方は、問診票にもご記入ください。問診票は検査同意確認書の裏面にあります。以下の記入例を参考にご記入をお願いします。

お問い合わせ

福島県立医科大学 放射線医学県民健康管理センター

〒960-1295 福島県福島市光が丘1番地

  • おかけ間違えのないようにご注意ください。
  • メールでのお問い合わせは、お返事を差し上げるまでに数日いただく場合がございます。
  • 医師、医師が所属する講座への直接のお問い合わせはご遠慮ください。