問診票について

基本調査問診票について

基本調査問診票には、従来の基本調査問診票(詳細版)と、より記入・回答しやすい問診票として「簡易版」の2種類があります。「簡易版」は記入対象の要件がありますので、「簡易版をご利用いただける方とは」をご覧ください。

簡易版をご利用いただける方とは

簡易版は2011年3月11日~7月11日の震災後4ヶ月間で避難や引っ越し等で、居住地・学校・勤務先など行動パターンが「変わっていない」または「1回だけ大きく変わった」方のみがご利用いただけます。
なお、簡易版と詳細版を比較したところ、外部被ばく線量(推計)にほぼ差はありませんでした。

  • 2回以上大きく変わった方は「簡易版」はご利用いただけません。これまでの「基本調査問診票」をご利用ください。
「簡易版」をご利用いただける方の例

「簡易版」をご利用いただける方の例

既に基本調査問診票の詳細版か簡易版、いずれかを提出された方は回答不要です。ご自身もしくはご家族の提出状況が分からない場合は、コールセンターまでお問い合わせください。

基本調査問診票の書き方

基本調査問診票の記載例を作成いたしましたのでご覧ください。

問診票の「行動記録」を書くに当たり、当時のことを思い出す上で、「出来事カレンダー」も参考にしてください。

書き方相談

「基本調査問診票」の書き方支援コーナー設置について

一般公共施設での甲状腺検査会場において、「基本調査問診票」の書き方支援コーナーを設けております。

書き方相談に関するお問合わせ先

福島県立医科大学 放射線医学県民健康管理センター
基本調査問診票書き方支援事業担当

024-581-5350

受付時間:9:00~17:00(土・日・祝日を除く)

おかけ間違えのないようご注意ください。

お問い合わせ

福島県立医科大学 放射線医学県民健康管理センター

〒960-1295 福島県福島市光が丘1番地

  • おかけ間違えのないようにご注意ください。
  • メールでのお問い合わせは、お返事を差し上げるまでに数日いただく場合がございます。
  • 医師、医師が所属する講座への直接のお問い合わせはご遠慮ください。