問診票について

基本調査問診票について

基本調査問診票には、従来の「詳細版」と、より記入・回答しやすい「簡易版」の2種類があります。ただし、「簡易版」は記入対象となる要件がありますので、「簡易版をご利用いただける方とは」をご覧ください。

簡易版をご利用いただける方とは

「簡易版」は2011年3月11日~7月11日の震災後4ヶ月間に避難や引越し等で、居住地・学校・勤務先など行動パターンが「変わっていない」または「1回だけ大きく変わった」方のみご利用いただけます。
なお、「詳細版」と「簡易版」を比較したところ、外部被ばく線量(推計)は、ほとんど差がありませんでした。

  • 行動パターンが2回以上大きく変わった方は「簡易版」はご利用いただけませんので、「詳細版」をご利用ください。
「簡易版」をご利用いただける方の例

既に基本調査問診票の「詳細版」か「簡易版」のいずれかをご提出された方は回答不要です。ご自身もしくはご家族の提出状況がお分かりにならない場合は、コールセンターまでお問い合わせください。

基本調査問診票の書き方

基本調査問診票の記載例を作成いたしましたのでご覧ください。

問診票の「行動記録」を書くに当たり、当時のことを思い出す上で、「出来事カレンダー」も参考にしてください。

書き方相談

「基本調査問診票」の書き方支援コーナー設置について

書き方支援コーナー

学校の夏休み・冬休み・春休みなどの期間に実施する甲状腺検査の一般会場(公共施設等)において、「基本調査問診票」に記入するためのお手伝いをしております。
「よく覚えていない」「記入するのが面倒」と思われるかもしれませんが、問診票への記入は皆さんの健康管理の大切な土台になります。お話をしながら確認いたしますので、まだご提出されていない方は、書き方支援コーナーをご利用ください。

2021年7月
実施日 時間 会場 所在地
7月18日( 10:00~13:00
14:00~17:00
いわき新舞子ハイツ いわき市平下高久字南谷地16-4
7月25日( 福島グリーンパレス 福島市太田町13番53号
7月26日(月) 10:00~13:00
14:00~16:00
喜多方プラザ文化センター 喜多方市字押切二丁目1番地
7月28日(水) 相馬市総合福祉センター(はまなす館) 相馬市小泉字高池357
7月29日(木) 迎賓館辰巳屋 田村市船引町船引字源次郎128
7月30日(金) 喜多方プラザ文化センター 喜多方市字押切二丁目1番地
2021年8月
実施日 時間 会場 住所
8月1日( 10:00~13:00
14:00~16:00
南東北総合卸センター 郡山市喜久田町卸1丁目1-1
8月5日(木) ホテルニュー日活 西白河郡矢吹町大町44-1
8月8日( 10:00~13:00
14:00~17:00
新白信ビル西支店イベントホール 白河市立石96番地
8月9日( アピオスペース 会津若松市インター西90番地
8月11日(水) 10:00~13:00
14:00~16:00
会津美里町新鶴公民館 大沼郡会津美里町鶴野辺字広町730
8月17日(火) 16:00~19:00 アピオスペース 会津若松市インター西90番地
8月19日(木)※見合わせ いわき産業創造館 いわき市平字田町120番地 LATOV6階

8月19日(木)については、いわき市での新型コロナウイルス感染拡大により、実施を見合わせることといたしました。

  • 今後の新型コロナウイルス感染症の状況によって、日程が変更となる場合があります。
  • ご自宅に基本調査問診票がある場合は、ご持参ください。
  • 基本調査問診票がお手元にない場合は、会場で準備いたします。
  • 各会場の駐車場は数に限りがありますので、なるべく公共交通機関のご利用をお願いいたします。
    なお、駐車料金が発生した場合は自己負担となります。あらかじめご了承ください。

書き方相談に関するお問合わせ先

福島県立医科大学 放射線医学県民健康管理センター
基本調査問診票書き方支援事業担当

024-581-5350

受付時間:9:00~17:00(土・日・祝日を除く)

おかけ間違えのないようご注意ください。

お問い合わせ

福島県立医科大学 放射線医学県民健康管理センター

〒960-1295 福島県福島市光が丘1番地

  • おかけ間違えのないようにご注意ください。
  • メールでのお問い合わせは、お返事を差し上げるまでに数日いただく場合がございます。
  • 医師、医師が所属する講座への直接のお問い合わせはご遠慮ください。