基本調査問診票について
基本調査問診票には、従来の「詳細版」と、より記入・回答しやすい「簡易版」の2種類があります。ただし、「簡易版」は記入対象となる要件がありますので、「簡易版をご利用いただける方とは」をご覧ください。
簡易版をご利用いただける方とは
「簡易版」は2011年3月11日～7月11日の震災後4ヶ月間に避難や引越し等で、居住地・学校・勤務先など行動パターンが「変わっていない」または「1回だけ大きく変わった」方のみご利用いただけます。
なお、「詳細版」と「簡易版」を比較したところ、外部被ばく線量（推計）は、ほとんど差がありませんでした。
- ※行動パターンが2回以上大きく変わった方は「簡易版」はご利用いただけませんので、「詳細版」をご利用ください。
既に基本調査問診票の「詳細版」か「簡易版」のいずれかをご提出された方は回答不要です。ご自身もしくはご家族の提出状況がお分かりにならない場合は、コールセンターまでお問い合わせください。
基本調査問診票の書き方
基本調査問診票の記載例を作成いたしましたのでご覧ください。
問診票の「行動記録」を書くに当たり、当時のことを思い出す上で、「出来事カレンダー」も参考にしてください。
- ※外国から福島県に移住されている方で、母国語等にて問診票記入を希望の場合は、こちら
- ※"Foreign Language Questionnaire Form" is here.
書き方相談
「基本調査問診票」の書き方支援コーナー設置について
学校の夏休み・冬休み・春休みなどの期間に実施する甲状腺検査の一般会場（公共施設等）において、「基本調査問診票」に記入するためのお手伝いをしております。
「よく覚えていない」「記入するのが面倒」と思われるかもしれませんが、問診票への記入は皆さんの健康管理の大切な土台になります。お話をしながら確認いたしますので、まだご提出されていない方は、書き方支援コーナーをご利用ください。
| 実施日 | 時間 | 会場 | 所在地 |
|---|---|---|---|
| 3月2日（日） | 10:00～13:00 14:00～16:00 |
原町区福祉会館 | 南相馬市原町区小川町322-1 |
| 3月9日（日） | 10:00～13:00 14:00～17:00 |
いわきニュータウンセンタービル | いわき市中央台飯野4丁目2-4 |
| 3月12日（水） | 16:00～19:00 | ウエディングエルティ | 福島市野田町1丁目10-41 |
| 3月14日（金） | ビッグパレットふくしま | 郡山市南2丁目52番地 | |
| 3月16日（日） | 10:00～13:00 14:00～17:00 |
アピオスペース | 会津若松市インター西90番地 |
| 3月18日（火） | 16:00～19:00 | いわき産業創造館 | いわき市平字田町120番地 LATOV6階 |
| 3月20日（木） | 10:00～13:00 14:00～16:00 |
ウィル福島アクティおろしまち | 福島市鎌田字卸町10番の1 |
| 3月21日（金） | 10:00～12:00 13:00～15:00 |
御蔵入交流館 （南会津町中央公民館） |
南会津郡南会津町田島字宮本東22 |
| 3月23日（日） | 10:00～13:00 14:00～17:00 |
郡山市労働福祉会館 | 郡山市虎丸町7-7 |
| 3月24日（月） | 10:00～13:00 14:00～16:00 |
新白信ビル西支店イベントホール | 白河市立石96番地 |
| 3月25日（火） | 喜多方プラザ文化センター | 喜多方市字押切2丁目1番地 | |
| 3月26日（水） | いわき新舞子ハイツ | いわき市平下高久字南谷地16-4 |
- ※今後の新型コロナウイルス感染症の状況によって、日程が変更となる場合があります。
- ※ご自宅に基本調査問診票がある場合は、ご持参ください。
- ※基本調査問診票がお手元にない場合は、会場で準備いたします。
- ※各会場の駐車場は数に限りがありますので、なるべく公共交通機関のご利用をお願いいたします。
なお、駐車料金が発生した場合は自己負担となります。あらかじめご了承ください。
お問い合わせ
福島県立医科大学 放射線医学県民健康管理センター
〒960-1295 福島県福島市光が丘1番地
- ※おかけ間違えのないようにご注意ください。
- ※メールでのお問い合わせは、お返事を差し上げるまでに数日いただく場合がございます。
- ※医師、医師が所属する講座への直接のお問い合わせはご遠慮ください。